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浅析违约责任和侵权责任的区分标准/刘成江

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 05:24:16  浏览:8301   来源:法律资料网
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浅析违约责任和侵权责任的区分标准

刘成江
  违约责任和侵权责任是自罗马法以来就已经产生的两类不同性质的民事责任。从现代各国的立法实践来看,尽管两大法系在合同诉讼与侵权诉讼中存在着一些明显的区别,但在法律上都接受了此种分类。在我国,由于民事经济案件常常涉及违约和侵权的区分问题,因此,准确区分违约和侵权责任对于充分保护当事人的合法权益,正确处理民事纠纷,具有重要意义。有鉴于此,本文拟对违约责任与侵权责任的区分标准,谈一点初浅的看法。
  一、从违反义务的性质来区分
  从违反义务的性质来看,合同责任是因为违反了合同义务而产生的责任。合同义务主要是约定的义务,当然现代合同法呈现出一种新的发展趋势即合同义务来源的多元化,合同义务不仅仅来源于约定的义务还包括法定的义务以及依据诚实信用原则产生的附随义务。我国合同法第60条规定,“当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”例如,在双方当事人对合同的履行标的和期限约定不明确的情形下,应当依据诚实信用原则履行义务,因此诚信义务也成为合同义务的组成部分,但总体上说合同义务主要还是约定义务。至于法定的或依据诚信原则产生的义务通常都是在合同约定的义务的内容不明确或存在漏洞的情况下产生的,主要起到补充法定和约定义务不足的作用。因为按照合同自由原则,合同内容主当事人依法自由约定,当事人约定的内容只要不违反强行法和公共道德,就应当具有忧先于法律规定的效力。
  侵权行为都是一种违反法定义务的行为,侵权行为所违反的法定义务主要可以分为如下几类:一是侵权行为法所设定的任何人不得侵害他人财产和人身的普遍性的义务,即所谓“不损害他人”的义务,此种义务是针对所有人而设定的,其无时不在、无所不在。没有合法的依据或法律上的权利而侵害他人财产或人身,都违反了侵权行为法所设定的义务。二是侵权法设定的具体的作为或不作为的强行性义务,如民法通则第125条规定:“在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等,没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的,施工人应当承担民事责任。”这实际上设定了一项义务,即在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等,应当设置明显标志和采取安全措施,否则因此给他人造成他人损害的,应当承担损害赔偿责任。三是侵权法之外的其他法律、法规所设定的作为或不作为的强行性义务,如有关劳动安全保护方面的法律对劳动安全保护的规定、消防法规对有关单位应当采取的消防措施的规定。这些都是强行法所规定的义务。所有的这些义务,既包括了作为的义务也包括了不作为的义务。在侵权法上,一般都是不作为的义务,即不得损害他人的义务,一般人都应当负有这种义务。四是在特殊情况下,某些特定的职责的人应当负有 特定的作为义务(如警察所负有的维持社会治安的义务),或者因实施了一定的先前行为,使其负有一定的作为义务。例如,携带邻居家的孩子出外游玩,所负有的照管该小孩的义务。违反这些义务,造成他人损害,都可能构成侵权。
我认为,在区分违约和侵权行为所违反的义务的性质时,还应当把握如下几点:
  1.确定违反的这种义务是属于法定的针对一般人的注意义务,还是约定的针对特定人注意义务。一般来说,违反约定义务属于违约的范畴,而违反法定的强行性义务应当归入到侵权的范畴。但在作出此种分类时,需要进一步考虑违反的义务针对一般人还是约定的针对特定人注意义务,因为法定义务都是针对一般人的,而约定义务都是针对特定人的。例如,某人在商店试衣服时将其脱下的衣服放在外面,商店售货员同意看管,该人出来时衣服已经被盗。严格地说,法律没有设定商店看管顾客衣服的义务,但当事人之间已经通过约定产生了看管的义务,这种义务不是针对所有的顾客承担的,只是针对购买衣服的顾客而产生的,因此商店应当对顾客衣服承担保管义务。违反此种义务是一个违约而不是侵权的问题。
  目前在司法实践中,有一种倾向是将违反约定义务的情况归入到侵权的范畴。例如商标使用权人违反许可合同的期限或范围使用他人商标;肖像使用人违反肖像使用合同使用他人肖像;房屋租赁期限届满以后承租人继续居住房屋既不返还房屋也不交付租金等等。许是从结果上判断而产生的。从行为人违反的义务性质来看,我更趋向于认为上述情形都是违约的问题而不是侵权的问题,因为有关使用的期限、范围等等都是合同明确规定的义务,违反这些义务大都是一个违约的问题。当然也涉及竞合的问题,但归入竞合则无疑使问题变得过于繁琐。对这些行为,我国合同法都设定了相应的责任,可以有效地解决,许多案件不需要采用竞合的观点。
  2.在确定某一种行为是否违反义务时,根据具体情况也需要考虑是否存在着默示的合同义务以及根据交易关系产生的注意义务。违反这些义务也将构成违约。
  在许多情况下,当事人行为是否构成对法定义务的违反可能是难以判断的。例如,某人在宾馆住宿时,其随身携带的手机和有关衣物在房间内丢失。再如,某人在乘坐火车时,其在晚上将一双名贵的皮鞋脱下,上卧铺睡觉,早晨醒来时发现该皮鞋己丢失。在这两个案件中,受害人都以侵权为由请求对方赔偿。显然,宾馆和铁路公司依据法律规定并没有为任何人都负有看管其财物、保护其人身的义务。但对顾客或乘客是否负有一种合同上的义务,值得探讨。显然当事人之间并没有明确针对上述行为的保管和保护义务做出约定,不过,在这些合同关系中是否存在着默示的合同义务以及根据交易关系产生的注意义务,需要具体分析。
  首先,必须要确定双方是否负有默示的合同义务。所谓默示义务,是指依据合同的性质和交易习惯所确定的义务,具体来说包括两方面:一是依据合同的性质和目的必须由合同的当事人所承担的义务,例如,在承揽合同中,承揽人应当负有获取特定结果的义务,而在委托合同中,当事人应当负有应尽最大努力的义务。再如在旅客运输合同中承运人根据合同的性质负有安全的将旅客运送到目的地的义务,无论当事人在合同中是否对此义务作出了约定,都可以认为承运人负有该默示之义务。倘违反义务,未将旅客安全及时送到目的地将构成违约。二是依据交易习惯,所产生的默示义务。所谓交易习惯是指,在当时、当地或者某一行业、某一类交易关系中,为人们所普遍采纳的,且不违反公序良俗的习惯做法。我国合同法第61条规,“合同生效后,当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的,可以协议补充;不能达成补充协议的,按照合同有关条款或者交易习惯确定。”合同法第125条规定,解释合同应当依据交易习惯进行解释,这就确立了习惯解释的原则。因此,交易习惯成为确定合同默示义务的重要依据。例如,根据交易习惯通常是先住店后付款、先用餐后结账,这实际上是确定了默示的先后履行义务。当然,就交易习惯问题应当由当事人举证,法官应当考虑该交易习惯是否客观存在或是否合理。否则不能以此作为确定默示义务的依据。我认为,在上述两个案例中,根据旅客住宿合同和旅客运输合同的性质,很难确定旅馆和铁路公司负有为旅客看管财物的义务。至于根据交易习惯是否负有这种义务,还需要由当事人进行举证。一般情况下,由于旅馆住宿人员相对较少,每一位旅客都有特定的房间,财物保管更为便利,因此根据交易习惯可以认为旅馆负有为旅客看管某些财物的义务。而对于列车来说,由于乘客流量较大,铁路公司很难看管乘客的财物。
  其次,应当考虑经济利益对义务的影响。在合同关系中,合同义务常常要受到利益关系的影响。例如,有偿保管人的注意义务明显高于无偿保管人的注意义务。同时,在法律上对合同义务的形成常常也要考虑是否存在着利益关系。如果当事人之间已经形成了一种合同关系,一方对另一方提供某种服务或劳务,支付了一定的对价,则另一方有可能依据这种对价负有某种保护对方财产和人身的合同义务。例如,有人在宾馆看望客人时,随身携带的物品被盗,此种情况与住宿的旅客的物品在房间丢失是不一样的。我认为在后一种情况下,显然宾馆有某种看管的义务。这种义务是根据合同产生的,且因为双方存在这种对价关系,因此能够确定当事人负有此义务。但在前一种情况下,不能认为宾馆对每一位的到访的客人都负有看管的义务。因为宾馆与其没有合同关系,也不存在对价关系。所以,宾馆对到访的旅客都具有一种看管其财物的合同义务,如果强令其承担此种义务,就会对其强加了一种合同的义务。当然,在侵权责任中,一般不能根据对价关系来考虑某种义务是否存在以及当事人的行为是否违反此种义务的问题。
  3.不能将交易关系中的附随义务扩大到侵权领域。所谓附随义务是指合同当事人依据诚实信用原则所产生的、根据合同的性质、目的和交易习惯所应当承担的通知、协助、保密等义务,由于此种义务是附随于主给付义务的,因此,称为附随义务。附随义务是附随于主给付义务的义务,主给付义务确定以后,附随义务才能随之而存在,附随义务本身不能独立于主给付义务而存在。如出卖人在交付标的物、履行主给付义务时,应当向买受人如实告知产品的使用方法。可见,告知使用方法的附随义务与交付标的的义务是不能完全分开的。在通常情况下,附随义务并不是以给付为内容的,而是为了使给付义务??务的内容是任何合同都应当具备的,但在不同??,与主给付义务不同的是,附随义务不是通过??起便已经确定的,其内容将随着合同关系的发展而不断变化。也就是说,在合同成立以后当事人究竟应当负有什么样的附随义务,不能自始确定,而应当根据合同关系的发展而逐步地确定。例如,在合同履行期到来之前,依据诚实信用原则,当事人负有准备履约不辜负对方履约期望的义务,在履行期到来以后,当事人应当在履行主给付义务时,履行各项附随义务。合同法第60条规定,“当事人应与遵循诚实信用原则,按照合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”。这就是对履行中附随义务的具体规定。在履行完毕以后,当事人也应当依据合同的性质和交易习惯履行一定的附随义务。合同法第92条规定:“合同的权利义务终止后,当事人应当遵循诚实信用原则,根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”这就是对履行完成以后当事人所负有的附随义务的规定。可见,附随义务的内容是随着合同关系的发展而不断演化和发展的。
  附随义务通常都是产生于特定的交易关系,它与交易关系是不可分割的,必须以交易关系作为前提。例如,在买卖中出售人提供产品说明书、告知产品的使用方法等等。这些义务本质上都是从交易中产生的诚信义务,违反这种义务都应当归入到违约的范畴。
  关于附随义务能否扩大到侵权的领域,是值得研究的。试举一案予以说明:1999年10月2日中午,原告乘坐被告某客运公司的专线公共汽车,上争购票3元。途中,有两名小偷用刀片划破原告的裤袋欲偷窃,原告发觉后即与小偷抗争,而车内其他人均对此毫无行动。当车行至某路段时,原告走到车门前,要求司机停车,这时,两名小偷从车后冲上来殴打原告,并用语言警告司机不可多事,而司机及乘务员在此情况下未出声制止或采取报警等积极行动。车停后,两名小偷自行下车离去,原告即时下车,并于当日下午1时许到某镇派出所报案。原告曾多次找被告就赔偿问题提出请求,未果。原告遂在法院提起诉讼。
我认为,在本案中,首先应当区分被告所负有的救助义务究竟是合同义务还是法定义务。根据合同法第301条规定:“承运人在运输过程中,应当尽力救助患有急病、分娩、遇险的旅客。”据此,许多学者认为,承运人对于特定的旅客有救助的义务,而旅客则有受到救助的权利。所谓救助,就是抢救、帮助,以保护和维持急病、分娩、遇险旅客的生命、健康。然而,此处所说的救助是否包括在旅客人身安全受到威胁的情况下,承运人必须救助危难的乘客,并与不法行为人作斗争?我认为合同法第301条所讲的“救助”的本来含义是指,当承运人遇到急病、分娩、遇险等情况时有救助的义务,但这里所说的遇险主要指的是遭遇到因自然原因所引起的险情,一般并不包括旅客在遇到不法行为人的不法侵害的情况。因为从法律上来看,要求承运人必须要从事与歹徒作斗争的行为,如果不从事该行为就要承担法律责任,这对承运人来说,未免要求太高。更何况在客车装满乘客的情况下,如果承运人与歹徒搏斗也可能会伤害其他的乘客,所以法律不可能要求承运人必须负有此种义务。也不能说,违反此种义务便有过错并承担侵权责任。因为法律不能要求一个公民去从事其力所不及、或者虽然能够做到但要付出相当代价的事情。就见义勇为来说,尽管从道义上来说每个公民都应当负有这种道义的责任去从事此种行为,但是毕竟从事这种行为存有一定的风险,也可能会付出一定的代价,所以法律不可能强求公民必须要这样做。法律规则通常是最低的行为标准,其所规定的义务必须是一般公民应该能够做到的。但对于见义勇为的行为来说,并不是每个公民都能够做得到的。如果公民未能做到该行为,法律也不能对其进行惩罚。同样在本案中被告的司乘人员作为一般公民确实不应当负有与歹徒搏斗的义务,其未从事该行为不能认为其犯有过错。所以,我认为在本案中被告并不应当负有一种必须采取措施制止歹徒行为的法定义务,被告人从事此种行为不能说其具有过错应当承担侵权责任。
  然而,我们说被告不应当负有必须救助的法定义务,并不是说被告不负有合同上的义务。事实上,原被告双方已经达成了一种旅客运输合同,在这种合同关系中,承运人应当负有将旅客安全及时地送到目的地的义务,旅客则应当负有交付票款的义务。既然承运人应当安全地将旅客送到目的地,那么就应当采取各种措施保障旅客的安全。这就是承运人所负有的合同义务,它不是一种道义上的义务。我们说承运人所负有的这种义务并不是针对所有人承担,而仅仅只是针对特定的旅客承担的。如果某人没有买票上车,其与承运人并没有形成一种合同关系,那么他在免费搭车的过和中受到他们的伤害,则无权根据合同要求承运人赔偿。但如果某人已经买票上车,则他与承运人之间的合同关系已经成立,承运人就应当对他负有保护的义务。同样,在旅馆中如果旅客受到歹徒的袭击,旅馆是负有责任的。但在商店里,某个顾客受到他人的殴打,商店并不一定要对顾客受到伤害承担责任。这主要是因为这前一种情况下,旅馆和旅客之间已经形成了一种合同关系,旅馆对旅客在旅店内的人身安全应当负责任。但是,在后一种情况下,由于顾客和商店之间并没有形成一种合同关系,所以商店对顾客并不负有一种基于合同产生的保护义务。
同样在本案中,由于承运人和旅客之间已经形成了合同关系,所以承运人应当对旅客受到伤害承担责任。这就是说,就具体的合同义务而言即使具体的承运人和旅客之间并没有在合同中具体地约定承运人是否应对旅客负有救助义务,但依据合同的性质和内容,承运人都应当负有此种义务。所以不管这种危险是因为何种原因引起的,只要旅客正在遇到了危险需要承运人予以救助,承运人就应当履行救助义务。
  该案例提出一个问题,即能否将合同中的附随义务扩大到侵权领域,使任何人都有一种依据诚信原则所产生的保护他人财产、人身不受侵害或见义勇为的义务?我认为侵权法中不应当具有这种义务。因为这种义务只能在合同中运用,合同中采用这种义务,一方面是为了填补合同漏洞的不足,另一方面是为了在交易关系中强化商业道德。
  附随义务主要是在交易关系中产生的,其作用很大程度上在于填补当事人约定的不足,从而更好地实现当事人的意志与利益并体现合同正义,但是在交易关系之外我们不能对一般人要求其承担过高的道德义务,这就是涉及到法律与道德的关系问题。法律是人们最低的行为准则,道德是高于法律规定的行为准则。附随义务体现了较高的行为准则,在合同中当事人可以约定一些体现较高商业道德标准的附随义务,即使没有约定,法律也可以根据合同的目的和性质要求当事人负有此种义务。但是在合同关系之外,法律不宜要求当事人对一切不特定的人负有体现较高道德标准的附随义务。除非是行为人以故意违反诚信义务的方式造成他人的损害,则有可能构成侵权。
  还有些学者认为,应当将附随义务扩张到侵权法中,从而将欺诈行为也认定为侵权。我认为,欺诈主要是对合同效力产生影响,并不等于侵权。将欺诈作为侵权存在两个弊端,第一,追究侵权行为人的侵权责任,尽管有可能对受害人遭受的损害提供补救,但并没有从根本上解决合同的效力问题。合同是否继续有效,是否应当继续得到履行,并没有解决。所以与其适用侵权责任解决欺诈问题,还不如采用无效或可撤销制度,这样才能从根本上解决问题。第二,欺诈常常是在缔约之际发生的,但在合同关系发展过程中,利益关系可能会发生变化,原来的欺诈行为的受害人可能愿意接受欺诈的后果,而实施欺诈行为的一方甚至也可能不愿接受欺诈的后果。例如,将假恐龙蛋当作真恐龙蛋以很低的价格卖给他人,但后来假恐龙蛋的价格也大大上涨,欺诈人不愿继续履行,会主动请求宣告合同无效。在这个案件中,如果满足了欺诈人的请求,宣告合同无效,反而会损害被欺诈人的利益。如果把欺诈当作侵权行为,则从理论上讲应当当然宣告合同无效,满足欺诈人的请求。但如果将欺诈作为一种影响合同效力的行为,只能由受害人来主张。事实上,我国合同法第54条是将欺诈行为(除损害国家利益的以外)作为可撤销合同来对待,也没有将其视为侵权,这是十分必要的。
  二、关于侵害对象的区分标准
  从侵害对象的角度来看,违约行为所侵害的是一种相对权即合同债权,侵权行为所侵害的是一种绝对权。在这里,绝对权与相对权的区分并不意味着绝对权是一种绝对的不受限制的权利,它主要是从权利所针对的对象是否具有限制排斥他人的效力角度上谈及的。合同债权作为一种相对权只能在特定的当事人之间发生,只有特定的当事人一方才能向另一方根据合同主张权利。一方当事人不得向没有合同关系的他人主张合同上的权利。但绝对权如物权、人身权、知识产权等,权利主体都是特定的而义务主体是不特定的,也就是说任何义务主体都负有不得侵害权利人权利的义务,而权利人的权利可以排斥所有人的侵害,从这个意义上说绝对权具有强烈的排它性。一般来说,侵害相对权构成违约,侵害绝对权将构成侵权,正是从这个意义上,我们认为侵权法保障的是绝对权,而合同法保障的是相对权。
必须看到,侵权法发展的一个重要趋势是其保障的权益范围逐渐地扩大,不仅仅是权利的保障的范围在扩大,而且侵权法的保护对象也扩张到许多法律上尚未形成权利的利益。由于第三人侵害债权这种制度在许多国家的法律中已经得到了承认,因此债权也成为了侵权法的保护对象。这样一来,侵权行为与违约行为的界限就变得相对模糊了。据此,我认为,区分违约责任和侵权责任,以侵害对象作为标准是十分必要的。
  任何一种侵权行为在发生以后,受害人要主张侵权损害赔偿,则必须要举证证明行为人侵害了其某种权利或利益,而这种权利和利益应是受到侵权法保护的。所谓侵权行为在结果上一定侵害了某种法定的权利或利益,这就涉及到侵权法所保护的权益究竟具有何种特点??几个特点:
  第一,这种权利或利益必须是私法上的权利或利益。也就是??体的权利或利益而不是社会公共利益或受公法保护的利益。例如,某人在上高中期间被学校??遭受侵害为由提起诉讼。我认为,该案作为侵权处理将遇到的障碍是,受教育权究竟是私法上的权利还是公法上国家应当负有的义务?我国宪法规定公民有受教育的权利,与其说这是一个公民的权利不如说是国家的义务,宪法规定国家负有为每个公民提供相应的教育设施及其他教育条件的义务。例如,宪法规定了公民有劳动的权利,这不是说国家必须保障每一个公民都能就业,而是说国家必须为每一个公民提供相应的劳动的条件、劳动的机会。公民因宪法规定的对国家的义务而享受到的利益不是私法上的利益。而且分班本身也不是对公民受教育权的剥夺,只是由于被分到差班可能使原告受到的教育不如分到好班受到的教育要好,但这并没有影响其受教育权的享有。即使受教育权受到侵害,也不能通过民法上的侵权责任来解决,而只能通过行政诉讼的方式加以解决。
第二,这种权利或利益应当具有确定性。如果权利或利益的内容很难确定,则就难以确定行为人究竟侵害了受害人的何种权利和利益,从而不能认定其构成侵权。例如对于配偶权是否能够作为民事侵权的对象的问题,在学术界一直存在争议。我认为,由于这种权利的内容不易确定,因此不能构成民事侵权的对象。例如一些案例中妻子拒绝与丈夫同居、拒绝生育子女等。许多学者认为这是侵害了丈夫的配偶权,我认为,同居和要求生育子女是否构成配偶权的内容,是值得讨论的。即便构成了配偶权,其内容也是很难确定的。因此,将配偶权作为侵权的对象,在法律上是很难成立的。再如,关于消费者知情权的问题,其范围也是很难确定的。例如,某人在商场购物,售货员未告知货物的瑕疵,便提起侵害知情权的诉讼。我认为,这实际上是违约或欺诈的问题,而不能作为侵害知情权的案件处理。
  第三,这种权利或利益应当具有排它性。由于侵权法保障的权利都是绝对权,这种绝对权表现在它具有对抗第三人的效力,或者说这种权利和利益能够对抗来自一切不特定人的侵害,是对一切不特定人所享有的权利和利益。任何不特定的人都负有不得侵害这种权利和利益的义务。至于在特定的合同关系中所产生的合同利益被侵害,主要应当通过违约来解决,而一般不宜通过侵权来解决。例如关于承包经营权的问题主要涉及合同责任,对承包经营权的侵害应当接照违约来处理,但如果将承包经营权作为物权对待,具有排他性,则侵害这种权利可以构成侵权。
  第四,民法对这种权益的侵害能够给予一定的救济。民法是否能够提供补救,是某种行为是否能够构成侵权行为的最关键因素。例如,对于妻子拒绝与丈夫同居、拒绝生育子女等行为以侵害配偶权提起诉讼,即使法院支持其诉讼主张,也是无法强制执行的,这就表明对这种权益在民法上不能提供一种补救方式,因此,侵害这种权利不能构成侵权。需要指出的是,确立对对某种权益的侵害民法上能够给予一定的救济,常常是现代侵权行为法要考虑的重点。即只要某种权益遭受侵害以后,能够给予某种救济,无论其在法律上应归入哪一种法定的权利之中,在法律上都可以将其归入到侵权的范畴,并受到侵权法的保护。例如,对“包二奶”的行为,究竟侵害的是何种权利或利益在法律上一直存在争论。我国法律过去并不认定其构成侵权,这主要是考虑到没有相应的救济方法。2001年婚姻法修改后,针对这种行为规定了民事赔偿的补救方式,从而使“包二奶”的行人也可以构成民事侵权行为。当然,这种侵权行为侵害的是什么性质的权利,在理论上还有待了一步讨论。
  需要讨论的是,对于侵害权利之外的利益是否需要依主观标准进行限定?德国法上规定必须是故意以悖于善良风俗的方式损害他人的利益才能构成侵权,我国、台湾法也采取了这种规定。我认为,采取这种限制是必要的,因为法定权利之外的利益范围极为广泛,如果法律不对其构成要件加以严格限制,则侵权法的范围将漫无边际,人们必将动辄得咎,据此,也不宜采纳这一观点。
  二、根据事先是否存在合同关系进行区分
  当事人之间是否事先存在着一种合同关系,是区分违约和侵权责任的标准。在一般情况下,当侵权行为发生时,行为人与受害人之间不存在某种法律关系,而只是因为侵权行为的发生才使得双方发生了损害赔偿之债的关系。侵权人是债务人,受害人是债权人,受害人有权请求加害人赔偿损失。对违约行为来说,当事人双方来先必然存在着一种合同关系。因为违约行为的发生是以当事人之间存在合同权利义务为前提的。正是因为这一原因,在当事人之间事先存在合同关系的情况卜,就有可能将这种违反义务的行为归入到违约的范畴。例如,顾客甲在某饭店进餐时,因饭店服务员乙与顾客丙发生口角后双方斗殴,乙扔出一铁盘砸向丙,丙及时躲避后该铁盘正中甲的面门。乙进而扔出第二个铁盘,该铁盘将从该饭店门口经过的行人丁砸伤。在本案中,顾客甲因为在某饭店进餐而与饭店之间形成了合同关系,其在饭店遭受损害,可以起诉饭店违约。但顾客丁与饭店之间并未形成合同关系,其在饭店门口遭受损害,可以起诉饭店和饭店服务员乙侵权,但不得起诉饭店违约。
  在审判实践中,有一种倾向是常常不考虑当事人之间是否存在合同关系,将某种侵害他人权益的行为都当作侵权行为对待,而不考虑责任竞合问题。例如,对交通事故、医疗事故都仅作为侵权行为对待,而忽略了当事人之间存在的合同关系。再如出租车司机与乘客之间存在合同关系,因出租车司机的过失造成乘客的伤害,也可能构成违约。在医疗事故中,医院和患者之间存在着合同关系,双方都有可能发生违约的问题。但我国审判实践从未将其作为违约对待。这种做法事实上排斥了违约责任和侵权责任的竞合,而不利于保护受害人的利益。由于违约责任和侵权责任是各有特点的,对当事人的补救方法各不一样,受害人提出不同的请求权,在举证负担、责任的确定、贡任的范围等方面都存在着区别。排斥竞合,从而否定了受害人可以基于自身的利益考虑选择对自己最为有利的补救方式的可能性。以医疗事故为例,这种做法造成以下几方面的问题:
  第一, 对过错的举证,由于我国司法实践大多将医疗事故作为一般侵权行为对待,受害人对于医疗事故发生后医疗单位是否有过错应当负举证责任,这对受害人利益的保护是不利的。因为患者在接受治疗期间,很难知道医疗单位是否具有过失,对此,他事实上是处于无证据的状态。在许多情况下,患者甚至获得病历都很困难。因此,要求其就医疗单位的过错举证,是很难做到的。但如果采用合同责任,则只要证明医疗单位违反了合同的约定,且不具有免责事由,就可以使医疗单位承担责任。例如在提供整容服务时,医疗单位许诺可以将就诊人在整容以后达到何种效果,但最终并没有达到这种效果,医疗单位便构成违约。
  第二, 在侵权的情况下,按照以往的处理,医疗事故的损害赔偿必须以构成医疗事故为前提。但按照违约处理,就可以不考虑是否构成医疗事故的问题。由于合同责任是一种严格责任,所以,采用合同责任处理,对当事人更为简便、有利。根据我国的现有的医疗事故的处理办法的规定,构成医疗事故必须要有医疗事故鉴定委员会作出鉴定,而鉴定委员会常常是由医疗部门的专家组成的,鉴定的结果不一定对患者有利,所以在不少的案例中,鉴定结论认定不构成医疗事故,医疗单位无过错,但治疗的结果又表明医院可能是有过错的,对这类案件,如果都按照侵权来处理,是很困难的,如果按违约处理,则可以大大减轻受害人的举证负担。
  第三, 在违约责任中,当事人之间可以事先约定损害赔偿,一量发生违约,就可直接执行约定的损害赔偿条款,而无须再进行鉴定。例如,在提供整容服务时,顾客与整容师可以事先就可能造成的损害赔偿进行约定。
  第四, 在从事一些危险性较大的行为时,不能完全不考虑免责条款。我国合同法第53条规定:造成对方人身伤害的免责条款无效。我认为该条并没有完全禁止在医疗过程中使用免资条款。因为,有些医疗活动就是以给病人施加一定的损害,才能达到医疗的效果。同时,医疗手术等本身具有一定的风险性,即使在科技发展以后,这种风险也不能完全消除,风险的存在就有可能给病人造成损害。这就应当允许医院与患者之间通过免责条款免除风险责任。如果禁止使用免责条款,则医院就会以医疗手术会给病人造成损害为由,而拒绝从事一些必要的医疗活动,这反而会损害病人的利益。如果采用合同责任,就可能采取免责条款的方式来免除责任。
  应当看到,近几十年来,大陆法系合同法有扩张适用的倾向,例如,德国法上存在着“附 保护第三人利益的合同”。有些学者认为,应当借鉴这些经验。我认为,在我国司法实践中不宜借鉴这些扩大合同义务内容的做法,因为,扩大合同义务内容将直接导致违约责任和侵权责任的混淆,不利于正确认定民事责任,对受害人的保护也并不一定是有利的。
  不可否认,扩大合同义务内容的做法,有利于减少诉讼成本,提高诉讼效率,但会带来一系列负面的作用。例如,承租人租用出租人的房屋以后,房屋的自来水管破裂,将承租人的物品和第三人存放在承租人处的一条名贵地毯浸坏。如果出租人对第三人也要承担合同责任,从表面上看似乎简化了诉讼,但实际上存在着法律上的问题。体现在:第一,将会给合同一方当事人添加过重的责任。因为合同责任采取严格责任,只要证明有违约事实的存在,就可以成立。侵权责任中的一些免责事由在合同中很难得到运用。例如,自来水管破裂有可能因为他人的原因造成的,出租人对此是无过错的,如果是合同责任,则出租人不能以因为他人的原因造成水管破裂而免责。但如果是侵权责任,则可以通过证明自己无过失而免责。第二,将会妨害交易。同为房屋租赁市场要得到发展,就必须尽可能减轻出租人的负担。如果出租人负担过重的发展。
  所以,我认为在前面的案例中,原则上应当作为两个案件要求当事人分别起诉,不能对那些没有合同;关系> 四、从侵害的后果来区分
  违约损害赔偿仅限于财产损失赔偿,而且因为违约造成的损失,并非都应当由违约方??损失才应由违约方赔偿。但因为违约造成人身伤亡和精神损害,一般不应当由合同法提供补救。而侵权损害赔偿,既包括财产损失,也包括人身伤害和精神伤害,只要是因为侵权所造成的各种损失,无论是直接损失还是间接损失,都应当由侵权行为人赔偿。按照这样一个分类标准,只要发生了人身伤亡和精神损害,就应当将其归入到侵权的范畴。
  侵权行为将发生侵害他人财产和人身的后果,对财产人身的侵害包括造成他人财产损失、人身伤害和精神损害。而违约的后果主要是造成财产的损失。我国《民法通则》第120条规定公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害时,受害人有权要求赔偿损失,包括精神损失。可见,在我国,精神损害赔偿仅限于侵害人格权的情况,其适用的范围是很狭小的。一方面,精神损害赔偿仅适用于侵害人格权,不包括侵害其他权利的情况。另一方面, 即处就人格权的侵害来说,也仅适用于对公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权侵害的行为,而不适用于其他人格权受到侵害的行为。尽管《民法通则》第120条规定因为将精神损害赔偿的适用范围规定的过于狭窄而受到许多学者的批评,但最高人民法院的司法解释目前仍然未对此作出突破。
  在实践中,违约行为时常有可能造成受害人的精神损害。甚至在很多情况下,可能会给受害人造成很大的精神损害,那么,是否有必要将精神损害赔偿引入违约责任中,对此,学者的有法并不完全一致。在实践中,一些法院在一些特殊的违约案件中已经开始适用精神损害赔偿,如原告在被告处做激光扫斑美容后,致面部形成麻斑,经过半年之久尚未恢复。因为殡仪馆的过失造成寄存人寄存的亲人的骨灰被丢失,保管人因为重大过失而去失他人寄存的祖传的物品等,法院都判定被告应赔偿精神损失。作出精神损害赔偿的主要原因是物品本身对受害人有特殊的意义,因物品的丢失而给受害人会造成精神损害,应当予以补偿。
  我认为,合同法中对精神损害不宜赔偿的原因还在于:
  第一, 只有侵权法才能对精神损害提供补救,而合同法对因违约行为造成的精神损害,原则上是不提供补救的。如果违约行为已经构成侵权行为,则因此引发的精神损害应受侵权法的保护。对精神损害能否提供补救,可以看成违约责任和侵权责任的区别之一。
  受害人针对保管人因为过失造成物品丢失的行为,究竟是应当提起侵权上诉还是应当提起违约之诉,是值得研究的。我认为在此情况下,受害人通过选择侵权之诉完全可以使其精神利益得到补救,没有必要基于违约主张精神损害赔偿。这就是说,对保管人因为过失造成物品丢失的行为,既可以看作是对保管合同的违反,因而构成违约,也可以看作是因保管人的过错而侵害他人的财产权利,并造成他人的财产损失和精神损害。换句话说,保管人的过错行为直接导致对寄存人的财产权的侵害,但这种侵害造成了精神损害的后果。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第4条规定:“只有人格象征意义的特定纪念物品,因侵权行为而永久性灭失或者毁损,物品所有人以侵权为由,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理。”这一规定不仅是对现行立法的突破,也是对侵权行为法的重大发展。该规定也澄清了一个理论上探讨的问题,即在侵害财产权造成精神损害的情况下,受害人能否根据违约请求精神损害赔偿的问题。最高法院的上述司法解释将明确要求必须根据侵权行为请求赔偿,这即保持了侵权责任与违约责任分类的标准,又维持了民法内在体系的和谐一致,并且有利于对受害人提供全面的保护。当然,对具有人格象征意义的特定纪念物品造成损害,是否都可以请求赔偿精神损害,在理论上仍然值得探讨。因为什么是具有人格象征意义的特定纪念物品,在法律上很难准确的界定,即使是对不具有特定纪念意义的物品,在所有人手中使用长久了,也可能会形成很大的精神利益。需要指出的是,即使是对侵害特定纪念物品造成精神损害,应根据侵权责任提供补救,也只是司法解释的一种例外规定。因为侵权法原则上只是在人格权受到侵害的情况下才实行精神损害赔偿,对财产权的侵害一般不适用精神损害赔偿。
  第二, 在违约中实行精神损害赔偿,将会使订约当事人在订约时形成极大风险,从而极不利于鼓励交易。诚然,违约行为会发生精神损害。但精神损失毕竟是违约当事人在订约时难以预见的。一方面,违约当事人在缔约时很难知道在违约发生以后,非违约方会产生精神痛苦、不安、忧虑等精神损害,也不知道道有多大的精神损害,因为毕竟精神损害是因人而异的,是违约方所不可预见的。另一方面,即使存在着精神损害,也是难以金钱计算的。也就是说违约方在订约时根本无法预见以金钱计算的精神损害。如果在一方违约以后,要求违约方赔偿因违约造成的精神损害,尤其是精神损害赔偿的数额过大,将会给订约当事人增加过重的风险,这样交易当事人将会对订约顾虑重重,甚至害怕从事交易,从而会严重妨害交易和市场经济的发展。还要看到,如果允许合同责任中赔偿精神损害,则当事人也可以在合同中约定在一方违约后,另一方如果遭受精神损害,违约方应当支付一笔违约金,这样一来,将会使违约金具有赌博的性质,但由于精神损害本身艰难准确确定,因此也很难说这种约定超出了实际的损害并应当被宣告无效,或者应增减数额。
  第三, 实行精神损害赔偿也不一定符合合同的性质和特点。因为合同本质上是一种交易,需要遵守等价交换原则。一方违约后向另一方支付巨额的违约金,另一方获得极大的利益,且没有为此支付代价,并不符合等价交换原则。还要看到,因为在许多情况下,违约造成的精神损害,不是因为一方的违约而给合同另一方造成损害,而是给第三人造成了精神损害。例如,因交付的产品有瑕疵,造成买受人的死亡,从而造成其亲属的极大的精神痛苦。或者因为产品的瑕疵造成受害人以及第三人的人身伤害以及精神损害,在此情况下,第三人能否主张精神损害赔偿呢?我认为,如果允许经三人基于合同主张精神损害赔偿,将会妨害合同的相对性规则,也不一定有利于对受害人的保护。这样一来,将会使违约责任与侵权责任的界限更难以分清。
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房屋买卖中承租人的优先购买权问题

刘京柱


一、问题概说
房屋承租人优先购买权,属于优先购买权之一种。优先购买权,是指特定人依法律规定或约定而享有的于出卖人出卖标的物于第三人时,得以同等条件优先于他人而购买的权利。①承租人优先购买权是指作为承租人的公民、法人或其他组织在租赁合同有效期内,在出租人出卖租赁物时,依照法律规定享有的在同等条件下优先于其他购买人购买租赁物的权利。承租人优先购买权的法律性质如何,关系到其行使和保护,学说和实务一向有不同见解。主要观点有三:其一为订立买卖合同请求权说。②我国司法实务中也多持此说,即认为承租人不能直接依据第三人购买房屋的条件取得房屋,只能请求确认所有人与第三人签订的买卖合同无效,然后才可论及向所有人请求订立买卖合同。③其二为形成权说或附条件形成权说。④依此说,承租权人得以其单方意思表示而形成以出卖人与第三人间同样条件为内容的合同,无须义务人的承诺。或该形成权附有停止条件,须待出卖人出卖标的物于第三人时,始得行使。其三为物权取得权说。该说认为,优先购买权具有排斥他人的效力,故为物权,但既非用益物权,亦非担保物权,耐属于形成权的物权取得权。⑤
依笔者之见,对承租人优先购买权的法律性质及其构成要件可从以下方面理解:
(一)承租人优先购买权的性质
1、承租人优先购买权是一种法定权利。承租人优先购买权是由法律直接加以规定,也即只能由法律加以创设,而不能根据当事人之间的约定或习惯而产生。承租人享有优先购买权的现行法律依据主要有:《城市私有房屋管理条例》第十一条规定:"房屋所有人出卖出租房屋,须提前三个月通知承租人。在同等条件下,承租人有优先购买权。"最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第118条规定:"出租人出卖出租房屋,应提前三个月通知承租人,承租人在同等条件下,享有优先购买权;出租人未按此规定出卖房屋的,承租人可以请求人民法院宣告该房屋买卖无效。"《中华人民共和国合同法》第二百三十条规定:"出租人出卖租赁房屋的,应当在出卖之前的合理期限内通知承租人,承租人享有以同等条件优先购买的权利。" 《合同法》在债权关系基础上以法律形式确立了承租人的优先购买权制度。由于承租人优先购买权是一种法定权利,因而其具有对抗第三人的法律效力。
2、承租人优先购买权具有物权性质,是一种准物权,即准用于物权法规定的财产权,先买权的优先效力和追及效力就是体现,可以对抗第三人(6)。从近代世界各国的立法趋势来看,租赁权已呈现出物权化的趋势,即通说所谓的“租赁权的物权化”(7)。由于租赁权的物权性,基于租赁权而产生的承租人的优先购买权也自然应具有物权性质。承租人的优先购买权虽然不能直接对租赁物享有权利,但它能直接对抗第三人,且承租人只要在同等条件下就能依自己的行为使权利发生变动,这明显区别于设立、变更或消灭必须由双方当事人的意思表示来完成的债权。明确承租人的优先购买权是一种准物权,可以有效地防止出租人与第三人串通而以协议的形式任意更改法定优先购买权的规定,侵害承租人的权利,以更好地保护承租人的合法权益。另有学者认为,承租人优先购买权是一项物权,是给出租人增加的合法负担。(8)对该观点,笔者不敢苟同,因为租赁权尽管出现物权化的趋向,但一般而言,其性质仍为债权。我国现行民事立法赋予租赁权具有对抗第三人的物权效力,但是现行民事立法并没有确认租赁权为物权,仍然把它视为债权。租赁权的物权化应有一定的边界,否则不但有违物权化的初衷,而且会导致法律体系的紊乱。(9)
3、承租人优先购买权是形成权,即承租人可以主张依据出租人与第三达成的买卖条件建立自己与出租人之间的买卖关系。(10)优先购买权的权利属性为形成权,其实质系对出租人选择房屋买卖合同对方当事人自由的限制(11)。所谓形成权,是指由法律赋予的权利人仅凭自己的单方行为即可使法律关系发生、变更或消灭的权利。形成权的主要功能,在于权利人凭单方意思表示可以产生、变更、消灭民事权利义务关系。(12)由于承租人一旦行使优先购买权,即可依法排除出租人将租赁物出卖给他人的可能,而在其与出租人之间形成买卖租赁物的权利义务关系。因此,承租人的优先购买权是一种形成权。承租人仅凭自己的单方意思,即可与出租人形成以出租人与第三人同等条件为内容的买卖合同,无须出租人承诺。又由于承租人的优先购买权以同等条件为前提,因此,其又是一种“附条件”的形成权,但这里所谓的“附条件”是法律明确规定的,不是双方当事人约定的事项,因而也就不是真正意义上的“附条件”,故此,笔者不同意承租人优先购买权是附条件形成权的说法。
4、承租人优先购买权是一种期待权。(13)承租人优先购买权并不是承租人在任何时候都能享有的一种现实权利。承租人的优先购买权发生于出租人转让租赁物所有权之时,在此之前,承租人的优先购买权只是一种期待权。
5、承租人的优先购买权是一种专属权。由于承租人的优先购买权是根据法律规定而产生的,这种权利仅属于承租人本人,故不能转让和继承。但是,如果承租人承租租赁物是供家庭成员共同使用的,则承租人死亡时,承租人的家庭成员应视为享有优先购买权。(14)
(二)承租人优先购买权的构成要件
1、承租人与出租人之间必须存在合法有效的租赁合同。承租人行使优先购买权必须以合法有效的租赁合同为前提条件。如果租赁合同不成立、无效或因履行期限届满而终止,则承租人不享有优先购买权。
2、承租人只能在同等条件下行使优先购买权。承租人行使优先购买权是按照等价有偿的原则,在同等条件下购买出租人的租赁物,而不是以优于第三人的购买条件购买租赁物,在非与第三人同等条件下,承租人不享有优先购买权。一般而言,如果当事人在租赁合同中对"同等条件"没作特别约定,我国法律上提出的"同等条件",在理论上一般解释为"同一价格"(15)。当然,对“同等条件”应当作宽泛理解,不仅包括价格条件,而且也包括付款条件以及出卖人提出的其他条件等。
3、承租人须在一定的期限内行使优先购买权。为保障交易安全,促进正常财产流转,有效地保护租赁合同双方当事人的合法权益,各国法律均规定,承租人的优先购买权必须在一定的期限内行使。这一期限首先应限定在租赁合同有效期内,优先购买权存续的时间条件以租赁期为准,租赁期满,承租人再无承租人的主体资格,承租人的优先购买权也随之消灭。
4、承租人一般只能对特定的标的物行使优先购买权。所谓"特定的标的物",即是指承租人承租的租赁物。特殊情况下,承租人的优先购买权也可以扩张及于其未承租的房屋、建筑物其他部分。下文还将就此另行论述。
二、实例研析
据以研究的案例:申某与某镇政府招标、投标买卖房屋纠纷案
[基本案情]1992年秋,申某承租了某镇政府楼房9间、平房12间,租赁期限到2002年1月1日止。2000年,某镇政府决定以整体拍卖方式出售该12间平房,并将出售方式告知申某,申某表示愿意参加竞买。同年6月2日,某镇政府建委发出招标公告,要求参加竞买的投标人交纳押金5000元,领取招标说明书,并定于6月8日参加招、投标活动,规定投标者需交纳标底现金10万元,投标采取一次性暗标方式,以价格最高者中标。6月8日,三方投标人申某、万某、庄某在某镇政府有关领导主持下开始投标竞卖活动。竞标中,万某投了121 500元,申某投了136 098.88元,庄某投了136 600元,庄某因出价最高而中标。申某落标后领回招标押金及标底现金。6月12日,申某向某镇政府提出异议,要求行使优先购买权,某镇政府未予同意。同年7月5日,某镇政府向申某发出通知书,要求与其终止房屋租赁关系,让申某3个月内另择营业地点。7月7日,申某以行使优先购买权为由拒绝交付房屋,要求继续履行合同,并于2001年1月17日诉至R市某区法院,请求判决确认某镇政府与庄某的买卖关系无效,由其以市场价格优先购买涉案12间平房。
[裁判要旨] R市某区法院审理认为,申某参加投标后,即同其他潜在的投标人享有同等权利义务,不存在其所主张的优先购买权问题。承租人在同等条件下享受优先购买权,申某的竞买价格低于中标人庄某,故其不具备同等条件,不能行使优先购买权,遂判决驳回了申某的诉讼请求。申某以其享有法定优先购买权为由,上诉请求改判某镇政府采取补救措施、赔偿侵权损失,由其以当地市场价格优先购买房屋。R市中级法院二审认为,申某在同意某镇政府出卖房屋的竞买方式并参加竞买活动后,就已放弃了普通意义上的优先购买权,应同其他竞买人一样受竞买活动规则的约束,享有同等权利义务。最高法院有关司法解释规定承租人在同等条件下享有优先购买权,而申某的竞买价格明显低于中标人庄某的竞买价格,不具备同等条件,故申某不能对抗中标人庄某而主张行使优先购买权。二审驳回上诉,维持原判。
[法律评析]本案中一、二审法院的审理思路是模糊的,一方面认为承租人参加出卖人组织的拍卖、竞卖活动,其优先购买权即丧失;另一方面又认为作为承租人的申某之所以不能主张行使优先购买权,是因为其出价低于中标人庄某,与作为其他购买人的庄某不具有同等条件。前者提出的命题是本享有优先购买权的承租人如同意参加出租人组织的拍卖、竞卖活动,其优先购买权即丧失;后者则认为其并非必然丧失优先购买权,其能否行使优先购买权,关键要看其是否与其它竞买人具有同等条件。另外,一、二审法院均未界定招投标与拍卖之间的关系及在所涉案件中出卖的方式究竟为招标、拍卖抑或其他。下面,笔者仅就房屋买卖中涉及优先购买权的几个主要问题略作评述如下:
(一)承租人优先购买权与共有人优先购买权的冲突与协调
在司法实践中,常常遇到共有人将其共有财产出租,由此而产生承租人的优先购买权与共有人的优先购买权发生冲突的问题。以物权优先原则为理由,认为共有人优先购买权优于承租人优先购买权,是我国民法学界的通说。(16)另有观点认为,依照我国现行法律规定,所谓按份共有人优先购买权与承租人优先购买权的竞合,是一个不存在的问题,是人们想当然的思维惯性下的一种误解。理由主要有:1、从两者的客体性质来分析不会发生竞合。按份共有人的优先购买权系针对共有人转让共有份额而言,优先购买权的客体是各按份共有人的共有份额;而承租人优先购买权乃针对出租人出卖出租房屋而设,优先购买权的客体是具体的物。共有份额之不同于共有物,在民法理论上,尤为明显。(17)因此,两优先购买权的客体完全不同,两者井水不犯河水,根本无从并存乃至发生冲突,没有可比性。(18)2、从转让的前提条件分析也不会发生竞合。共有份额的处分可径自行使,而共有物的处分须征得全体共有人同意。共有人优先购买权行使的基础条件比较单一,只要满足形成权要求条件就可行使。承租人行使优先购买权的条件是多重的,首先是有全体共有人的同意,然后才可论及承租人优先购买权的行使。若部分共有人不同意处分共有物,则不能处分共有物,当然不能就共有物进行买卖,则承租人优先购买权行使的直接前提(即"出租人出卖租赁房屋"和"同等条件"两个要件)都无从谈起。若全体共有人同意转让共有物,因此时共有人并无意愿受得该标的(不管是物还是份额),自然只能由承租人才得行使优先购买权。由于共有人均作为了出卖人,不存在共有人的优先购买权问题,何来竞合?由于共有权和共有份额的抽象性和特殊性,学者在讨论共有人优先购买权与承租人优先购买权竞合问题时,往往将个别共有人与全体共有人、共有份额与共有物的特定部分等混为一谈,这也是造成认识上存在分歧的主要原因。(19)
在审判实务中,之所以出现较多共有人优先购买权与承租人优先购买权之间竞合的发生,原因主要有二:一是人们对承租人的优先购买权进行了扩张性解释,即在共有人转让共有份额时也赋予承租人以优先购买权;二是在共有人处分共有物时由于采用“多数决原则”而引起了竞合。如2005年7月公布的《物权法草案》第一百零二条规定:"处分共有的不动产或者动产以及对共有的不动产或者动产作重大修缮的,应当经占份额三分之二以上的按份共有人或者全体共同共有人同意,但共有人之间另有约定的除外。"
在以“多数决原则”取代原有的共有人全体同意原则(20)后,对少数共有人的权益造成了重大影响,在多数共有人根据“多数决原则”径行转让共有物的情况下,其他少数共有人有无优先购买权呢?如有,而共有物上又有承租人,则承租人的优先购买权与该少数共有人的优先购买权谁更优先?王泽鉴先生认为法律既然允许部分共有人得径行处分共有物,理应使他共有人享有优先购买权,方足适当平衡当事人之利益。惟部分共有人出卖共有物,实质上殆系出卖自己之应有部分及他人之应有部分,故他共有人主张承购共有物时,实与购买处分者之应有部分无异,亦享有优先购买权。(21)此观点颇值赞同,但仍未解决实务中存在的共有人优先购买权与承租人优先购买权竞合的问题。要切实解决问题,还应当从“多数决原则”的功能和弊端来思考和解决。共有物处分的“多数决原则”,其立法目的在于解决共有人对共有物的处分意见不一致影响共有物的价值利用的问题。在多数共有人要求转让共有物,而少数共有人愿意承购的情况下,多数共有人完全没有行使多数决原则下的处分权将共有物转让给他人的必要。因为出让共有份额还是出让共有物,对共有人在利益上没有任何区别。如果多数共有人执意不让渡共有份额,则纯属损人不利己之举,违反了民法的诚实信用和权利不得滥用原则。所以,有必要对多数共有人行使“多数决原则”下的处分权规定必要的限制条件,当多数共有人要求转让共有物时,少数共有人有权基于对共有份额的优先购买权收购多数共有人的共有份额。(22)
上述所谓“物权优于债权”的物权优先原则,其本身就是一个有欠严谨的理论误述。物权的客体是物,而债权的客体是受领行为和请求行为,或称之为给付。我们通常所说的债的标的物,实际上是给付行为所指向的对象。“物权标的物”中的标的物和“债权标的物中的标的物”,是两个不同的概念。前者指物权效力所及之物,即物权客体;后者指债权人可受领或请求。换言之,前者是权利人的支配对象,后者是义务人支配的对象,包括义务人自觉支配的对象和权利人请求义务人支配的对象。债务人给付之物,不是债权效力所及之物,因此不是债权客体。债权标的物上可设定物权,物权标的物上不能设定债权。物权和债权的客体既然不同,也就无从作优劣比较了。“物权优先原则”的两个经典例证,即“一物二卖”和“担保物权”,实际上是有权利人与无权利人之间的关系问题。(23)
(二)房屋的局部承租人能否主张房屋整体的优先购买权
在审判实践中,常常出现承租房屋局部的承租人要求对房屋之整体行使优先购买权的问题。如何处理这一问题,审判实践中是有争议的,主要有三种观点:
第一种观点认为,法律规定承租人享有优先购买权,并未对承租人作具体限制,局部承租人亦是承租人,亦应享有优先购买权。
第二种观点认为,承租部分房屋的承租人不享有整栋房屋的优先购买权。虽然部分承租人也是承租人,但对“出租房屋”按通常理解,只能是承租人承租的房屋,承租人对此在同等条件下享有优先购买权,对未承租的房屋不享有优先购买权。承租人优先购买权的空间效力只及于承租范围内的房屋,对于出租人所有的其他房屋不产生优先购买的效力,即特定的部分优先权不能扩大及于整体(24)。法律之所以规定承租人的优先购买权,主要是为了减少买卖纠纷,减少交易风险,减少交易社会成本,便于房屋的占有、管理和使用,发挥其最大的使用价值。如果允许局部承租人对出租人的整栋房屋享有优先购买权,则多个局部承租人都享有对整栋房屋的优先购买权,当这些承租人同时主张优先购买权时,法院应该支持谁?人为地造成纠纷,影响出租人的交易,与承租人优先购买权减少交易社会成本的立法目的相悖。故为保护出租人对整体房屋的处分权和发挥整体房屋的使用价值,在出租人出卖整体房屋时,局部承租人只对承租范围内的房屋主张优先购买权的,人民法院不应支持。(25)
第三种观点认为,应确立物尽其用的基本价值取向,首先肯定租赁者对其相对应的租赁物拥有优先购买权,但又不把该权利绝对化、孤立化,应随着部分与整体的关系而作相应的调整。当部分能够相对独立而不影响整体之功效的情况下,这种优先权也就处于独立地位,既不能被整体吸收丧失优先购买权,也无权恣意扩张及整体。当部分如果相对独立就必然对整体之功效产生较大影响的情况下,这种优先权就不能独立存在,就会被吸收或作扩张。至于究竟是选择吸收还是扩张,从保护法定优先权的角度出发,应由拥有部分优先权的租赁者掌握该选择权。而对几个部分优先权之间应当是平等的,他们拥有平行的扩张权利,强者胜出。(26)
笔者赞同上述第三种观点主张的基本价值取向,即首先肯定房屋的部分承租人对其相对应的租赁物拥有优先购买权,至于能否真正实现优先购买权的关键还在于进行价值衡量,看部分的扩张对整体的功效是否足以产生较大影响,不能以牺牲房屋所有人的财产利益来保护部分承租人的优先购买利益。在数人分别租用一物的不同部分时,依我国台湾司法实务的见解,“租用部分房屋之人,对于该全部房屋及土地使用权同时出卖时,仍有先买权。但不得仅对其所租住之房屋及相应之土地使用权主张行使先买权,除非出卖人自愿分割出卖。”(27)但笔者对该主张中的多个部分承租人简单按“强者胜出”来决定优先购买权的实际行使持有异议。法律规定承租人对租赁物的优先购买权,在于避免物的所有和利用相分离,尽可能地维持承租人对租赁物的利用状态,以维护承租人的利益(可能为生存利益,也可能为营业利益)。几个部分优先权之间既然应当是平等的,都有平行扩张的权利,就不应单纯地套用自然界的"丛林法则"以"强者胜出"。而如何判断"强者"又是见仁见智的问题,势必使优先购买权的行使人为地复杂化了。况且"法律之所以明确赋予某些法律关系中的特定人以优先权,主要基于简化法律关系、稳定社会秩序、便于物尽其用,同时兼有保护社会弱者的考虑。”(28)当然,作为物之所有人的出租方希望价高者得之并不为过,但只有在多个局部承租人间竞价能够形成最高价时方能体现“强者胜出”,且这是在多个局部承租人间的竞价,已不是出租人与第三人间的出卖价了。如多个局部承租人均愿接受出租人与第三人间的合同价且不愿彼此进一步竞价,或彼此间的进一步竞价仍形不成最高价的,可以抽签方式决定买受人,这于出租人利益并无损害,当然,作为司法裁判者的法官也应当充分运用裁量权,进行利益衡量,以尽可能地兼顾所有人和局部承租人中的弱者。
(三)以拍卖方式转让房屋承租人优先购买权的行使
在审判实务中,对房屋出租人选择拍卖方式出卖房屋时,对承租人能否行使优先购买权的问题是有争议的,观点有二:
观点一认为,承租人不能行使优先购买权,正如前文所引日照市中级人民法院(2001)日民终字第179号案所持的立场。理由是:依照《合同法》第一百七十三条(29)和《拍卖法》第五十一条(30)的规定,出租人以拍卖方式转让出租房屋,承租人行使优先购买权应受到相应的限制,即应优先适用《拍卖法》,以体现“特别法优于一般法”的法律适用原则。在出租人以拍卖方式转让出租房屋的情况下,包括自行拍卖和委托拍卖,出租人应当通知承租人参加竞买。如承租人没有参加竞买,视为承租人放弃优先购买权;如承租人参加竞买,承租人应当作为普通的竞买人,适用《拍卖法》的规定,以最高应价方能取得拍卖标的物,而承租人则不得主张优先购买权。(31)如果允许行使先买权,则“应买之人势必锐减,卖价难免偏低,一方面不利于债权人及拍卖物之所有人,他方面亦不免造成偏惠优先承买权人之结果。”(32)
观点二认为,在此情况下,出租人应当通知承租人参加竞买,如果第三人的出价与承租人相同,仍然由承租人取得出卖的房屋。
笔者原则上同意第二种观点,理由如下:拍卖可分为司法拍卖和民事拍卖,民事拍卖又有自行拍卖和委托拍卖之分。《拍卖法》于1997年7月1日起实施,对于作为拍卖中介人的拍卖企业进行委托拍卖作了具体规定,但未调整公民、法人自己拍卖自己的财产的自行拍卖行为。承租人的优先购买权是一种法定权利,《拍卖法》中并未明确规定在以拍卖方式出卖房屋时,房屋承租人不能行使优先购买权,不能简单地以“特别法优于一般法”为由而剥夺承租人的法定优先购买权。否则,不但有违法之嫌,且也会落个以保护一种利益为名而损害在先的另一利益的责难。况且,即便是具有强制性的司法拍卖,法释[2004]16号《最高人民法院关于人民法院民事执行中拍卖、变卖财产的规定》第十四条(33)和第十六条(34)也充分保护了优先购买权人的权益。在民事拍卖中亦可予以参照执行。同时,允许行使先买权,应买之人未必锐减,卖价亦未必偏低,只要充分保障参与竞买人的知情权,做好相关的解释说明工作,还是能够妥善协调好各方当事人的利益的。
(作者单位:深圳市龙岗区人民法院)
注释:
① 参见王泽鉴:《民法学说与判例研究》第5册,中国政法大学出版社,1998年,第505页。
② 台湾有司法判例即持此说,参见焦祖涵:《土地法释论》第586、589、594页所附判例,台湾,三民书局,1973年版。转引自戴孟勇:《先买权的若干理论问题》,载中国民商法律网-法学前沿-青年学术2003年5月29日。
③ 参见山东省高级人民法院民一庭庭长徐胜利2005年8月22日在全省民事审判工作座谈会上的讲话:《当前民事审判工作中需要明确的几个问题》。
④ 形成权系赋予权利人得依其意思而形成一定法律效果的法律之力,相对人并不负有相对应的义务,只是受到拘束,须容忍此项形成及其法律效果。参见王泽鉴著:《民法总则》,中国政法大学出版社2001年7月第1版,第97页。我国学者郭明瑞、房绍坤等主张形成权说。
⑤ 史尚宽著:《物权法论》,中国政法大学出版社,2000年版,第17页;孙宪忠著:《德国当代物权法》,法律出版社,1997年7月第1版,第169页。刘心稳认为:先买权是一种准物权,“先买权对标的物的所有权有一定的限制力,在所有人出卖标的物时,先买权人在同等条件下能比他人优先购买,出卖人不得拒绝,否则,先买权人有权请求法院予以保护。”参见张俊浩主编:《民法学原理》,中国政法大学出版社,1997年7月第1次修订版,第336页。
(6) 参见最高人民法院民事审判第一庭高级法官胡仕浩:《房屋承租人优先购买权的效力》,载黄松有主编、最高人民法院民事审判第一庭编:《中国民事审判前沿》2005年第1集,法律出版社2005年1月第1版,第164页。又参见刘心稳主编:《中国民法学研究述评》,中国政法大学出版社1996年11月第1版,第332页“先买权是我国传统民事权利,……大陆法系学者通常都将其作为一种形成权,从其性质与效力上看,属于准物权”;张俊浩主编:《民法学原理》,中国政法大学出版社,1997年7月第1次修订版,第336页。
(7) 参见史尚宽:《民刑法论丛》,台湾荣泰印书馆1973年版,第96页,转引自刘保玉编著:《物权法》上海人民出版社2003年7月,第16页。
(8) 参见国家社会科学“七五”规划项目,王家福主编、梁慧星副主编:《中国民法学·民法债权》,法律出版社1991年9月第1版,第650页;又见杨立新主编:《疑难民事纠纷司法对策》(第二集),吉林人民出版社1997年7月第1版,第309页。

中医医院工作制度(试行)

卫生部


中医医院工作制度(试行)

1986年1月22日,卫生部

一、医院领导干部深入科室制度
1.院领导必须坚持中医特色的办院方向,经常深入科室,调查研究,检查党的中医政策的贯彻、落实、执行情况,认真总结经验,抓好典型、及时推广。
2.院领导每月至少深入各科室1次,带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况,征求病人和工作人员意见,发现问题及时解决。
3.业务院长至少应有1/4时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救,疑难病例的会诊及各种学术活动,不断提高医疗质量和科学管理水平。
二、会议制度
1.院办公会一般由正院长主持,其他院领导和职能科室负责人参加,一般每周召开1次。传达上级指示,研究和安排工作。
2.院周会:由院长主持、科主任、护士长参加,每周1次。传达上级指示和院办公会决定,安排本周工作。
3.科周会:由科主任主持,每周1次。传达上级指示,研究安排本周工作。
4.护士长例会:由护理部主任或总护士长主持,各科室、病区护士长参加,每周1次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。
5.门诊例会:由医务科或门诊部主任主持,门诊各科负责人参加,每月1次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和疫情报告等有关问题,协调各科工作。
6.晨会:由病房负责医师或护士长主持,全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。时间不能超过30分钟。
7.工休座谈会:院每季1次,由行政副院长主持,科每月1次,由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见,增强团结,改进工作。
三、请示报告制度
凡有下列情况,必须及时向领导或有关部门请示报告:
1.严重公伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。
2.凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。
3.需要紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。
4.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。
5.发生医疗事故或严重医疗差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。
6.增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。
7.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
8.外宾、高干、著名劳动模范和名老中医住院时。
9.病员死亡需要进行尸体解剖时。
10.重大经济开支报批时。
四、院总值班制度
1.院总值班由院级领导、和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收机密文件,承接未办事项。
2.负责检查夜间工作人员的工作情况。
3.负责安全检查工作。
4.做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开工作岗位。
五、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组,每季至少开会一次。
2.宣传除害防病知识,教育群众养成卫生习惯,不随地吐痰,树立以卫生为光荣,不卫生为耻辱的社会风尚。促进文明医院的建设,医院应成为卫生模范单位。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生、切实贯彻食品卫生法,严格执行隔离、消毒制度,搞好污水、污物和垃圾的处理,防止交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日前大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。
6.有计划地栽花、种草、植树、美化环境。
7.认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
六、病案管理制度
1.医院必须建立病案室,负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整,同时要填写好索引及中医疾病分类卡片,依序整理,装订成册,编号存档。
3.本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借阅的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门需要时,必须持有介绍信,经医务科同意,在有人陪同的情况下,可以摘录病史或复印。
4.住院病案原则上应永久保存。
七、医疗登记、统计制度
1.医院必须建立统计室或设专职统计人员。
2.各种医疗登记要填写完整、准确、字迹清楚,并要妥善保管。
临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时填报病员流动日报和门诊登记。
医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗统计,按全国“中医医院医疗质量和效率的统计内容及标准”执行。
4.医院应根据统计指标,每月分析中医治疗率、医疗效率和质量,从中总结经验,发现问题,改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,报卫生行政部门。
八、图书管理制度
1.图书馆(室)的藏书或购买新书时,首先应满足中医临床、科研、教学所需资料。
2.图书馆(室)开放时间,除每日办公时间外,星期日及晚间亦要适当开放。
3.凡院内职工或进修实习人员借阅,必须遵守图书馆(室)的一切规定,持借书证办理借阅手续。离院时,必须办理好还书手续。
4.每次借书不得超过规定时间和数量。凡规定在图书室内阅览的图书或其他资料,只能在图书室内查阅,一律不予外借。对不按规定时间还书,又不办理延期手续者,应给予适当处罚。
5.对图书必须妥善保管,不得在书刊上批划、撕剪、涂写或损坏和丢失,否则应加倍赔偿。
6.图书馆(室)工作人员应按计划定期购买书刊,并要及时做好登记、整理、收集、装订和分类编号等工作。
7.建立图书目录索引卡片,以方便查阅。
8.图书馆(室)必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50勒克习)。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。
9.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务,主动提供有关情报、资料,定期介绍新书刊内容。
10.做好防火、防虫蛀、防潮工作。
九、进修工作制度
(一)接收进修人员:
1.医院由医务处负责进修工作,认真执行进修工作的有关规定,严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验、中医药理论好的医务人员指导进修。带教者应根据进修科目拟定计划,定期检查,努力完成。省级中医院,原则上只接收中医师、中药师、护士长以上人员进修。
2.进修人员要遵守医院各项规章制度,参加医院各项活动,不得自行调换进修科目,不得中途退学或随意延长学习时间。进修期间一般不安排探亲假、寒暑假。请事假3天以内由科主任批准,3天以上须经医务科领导审批,无特殊情况事假累计超过1个月取消进修资格,不退进修费。
3.进修人员的处方权,由指导医师提出,经科主任签字上报医务科批准、报有关科室备案。
4.进修人员开写的诊断书或病情介绍单需经指导医师审查签字。
5.医院领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见,改进工作。
6.进修人员在工作中有贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后,连同材料和本人一起送回原单位处理。
7.进修期满,应做好考核和书面鉴定,办妥离院手续。
(二)送出进修人员
1.由医务处制定送出进修计划,责专人负责实施。
2.外出进修人员,由科室主任提名,报医务科并经主管院长批准。
3.外出进修人员,必须按进修计划完成学习任务,进修期为1年以上者,需写进修专业学习论文1篇及今后开展工作计划1份。临时或短期进修需写心得1份交送医院,装入技术档案,作为考核依据。
4.外出进修人员必须严格遵守进修单位的各种规章制度,有事请假要经过进修单位批准。如时间较长,还要请示本单位同意。
5.进修期间所需器械,可由本单位解决,个人保管,如有丢失,按规定赔偿。
6.进修人员的差旅费、补助费,按财务规定执行。
(三)在职人员培训
1.医务处根据医院各类技术人员实际情况,制订在职人员培训计划,可采取短期班、业余班、自学等形式。各科室要根据各类人员情况制定具体实施计划,医务处负责监督检查。
2.新毕业的大学生,实行各科轮转,为期1年。然后确定职称,定向培养。
3.有条件的中医院要实行24小时住院医师负责制,对住院医师要全面培养,在科里有人带,有培养计划,并注重提高中医水平。各级医生每年至少要有一篇论文、心得或总结。
4.医护人员实行考核制。住院医师每年考试或考核1次。主治医师也要定期考核,成绩载入技术档案,作为晋升的参考。
5.有计划的选送中青年医师、药师及其他技术人员外出进修学习,进修任务要明确,人选合适,所学内容与本院工作密切结合,学习结束后能学以致用。
6.选拔优秀青年中医(含西学中),为副主任医师以上人员配备助手、徒弟,有计划,有措施,搞好继承整理学术经验工作。
十、赔偿制度
1.因工作失职,不负责任,违反操作规程,致使国家财产遭受损失者,根据情节轻重酌情赔偿。
2.凡属使用太久以及在抢救病员时所损坏之器材,经有关人员证明科主任签字,可酌情赔偿或免予赔偿,但要填写报损单。
3.遇有大批财物遗失或损坏,药品霉烂失效、虫蛀时,除检查原因外还应追究责任。
十一、传达、门卫工作制度
1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的名单送交传达室。传达室要建立并管好住院病人一览表,以备探视者查询。
2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度,又要热情接待,态度要和蔼、要注意文明礼貌。
3.凡出入医院住院部的人员要按规定佩带证件:赔护凭陪护证;出、入院凭出、入院通知单;探视重危病员凭重危通知单。门卫有权查验有关证件,无证者一律不准探视。
4.凡住院病员和陪护人员携代物品进院、出院时(凭放行证),必须经过检查后方可放行,否则传达室有权查问或扣留。
5.对破坏探视制度,无理取闹不听劝阻者,应立即报告保卫部门处理。
十二、出、入院工作制度
1.病员住院、凭门(急)诊医生开写的入院通知单、门(急)诊病历、公费医疗证、记帐单(自费者按规定予交住院费)等到住院处办理手续,住院处再通知病区。急诊病员可先住院后补办手续。
2.病员住院应登记其联系人的姓名地址和电话号码,进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,向其介绍住院规则及病房有关制度。
3.病员出院由主治医师或负责医师决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单清点收回病员住院期间所用医院的物品后发给出院证。
4.病员出院前,经治医生应告知出院后注意事项,并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者,医生应加以劝阻,如说明无效应报科主任批准,并由病员或其家属出具手续;应出院而不出院者,要通知所在单位或有关部门接回或送回。
十三、住院处工作制度
1.出入院病员统由住院处办理手续,无入院通知单不得予以办理。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病入院通知单。
2.住院处应每日与病区联系,了解病床使用及周转情况。并负责住院、出院及病重、病危的通知。
3.热情接待入院病员,核对入院证件,对入院的病员,应详细登记住院卡片及病历首页;对一时不能入院的病员要耐心解释,请其等床住院。
4.住院处应经常复查住院病员的予交金使用情况,随时通知病员和病区的医生、护士,并做好催款工作。
5.病员办理出院手续,一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算,开具帐单。病员或家属来住院处结清后,将帐单拿回病区办理出院手续。
十四、探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间,要凭探视证(牌),每次不超过两人,学龄前儿童不得带入病区。
2.探视危重病员,可持病危通知单,随时给予探视。
3.陪护需严格控制,确需陪护者由医生决定发给陪护证,陪护停止,将证收回。
4.探陪人员必须遵守医院的探陪规定,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜,不吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉,不准吸烟,不得乱串病室,要保持病房的整洁安静。
5.探陪人员要爱护公物,节约水电,损坏或丢失医院物品,应负责赔偿。
十五、急诊科(室)工作制度
1.各临床科室应选派有一定临床经验的医师、护士担任急诊室工作,其中至少要有1名中医主治医师并由科主任分管。急诊室工作人员应相对稳定(一般不少于半年)。实习医师、护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。但不得超过本院医有的1/3。
2.努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验,开展辨证论治,根据先中后西、能中不西的原则,积极采用行之有效的中药新剂型,不断提高中医治疗急重病症的水平。
3.急诊室工作人员应有高度的责任感和同情心,对急诊病员要处理及时、准确,严密观察病情变化,并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员,应就地组织抢救。
4.急诊室应备齐各类中西抢救药品和器材,并责承专人管理,放置固定位置,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒,保证随时可用。
5.急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。
6.急诊室应设立一定数量的观察病床,病员由有关科室的急诊室医师和急诊室护士负责。一旦发现病情有变化,应及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间,一般不应超过三天。
7.遇重大抢救,需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。
8.急诊病人不受划区分级的限制,对需要转院的急诊病员,须事先与转去医院联系,取得同意后方可转院。
9.急诊室要制订急诊范围,有检诊,并有登记簿,做好急诊患者登记。
十六、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员而设,非抢救病员一律不得占用。
2.抢救室应备齐一切中西抢救药品、物品、器械和敷料等,并须放在固定位置,设专人管理,要有明显标记,不准任意挪动、挪用或外借。
3.药品、器械用后均需立即清理、消毒,然后放回原处,消耗部分及时补充,以备再用。对药品还应经常检查,发现霉变、虫蛀或变质等情况要随时报告并更换。
4.抢救室一切物品、药品、器械,每日都要核对1次,做到班班交接,帐物相符。
5.无菌物品须注明灭菌日期,超过1周时应重新灭菌。
6.抢救室卫生应设专人负责,每周彻底清扫、消毒1次,室内严禁吸烟。
7.抢救时,抢救人员要按岗定位,按照各种疾病的常规抢救程序进行工作,并做好记录。每次抢救病员结束后,都要做现场评论和初步总结。
十七、急诊观察室工作制度
1.危重症不宜搬动的病员;符合住院条件,一时不能入院的病员;不符合住院条件,但根据病情尚须观察的病员,可留观察室进行观察。
2.各科急诊值班医师和护士,对留观病人要严密观察,及时治疗。随时记录病情和处理经过。
3.急诊室值班医师早晚要各查床1次,重病随时查床;主治医师每日查床1次,及时修订诊疗计划,指出工作重点。
4.急诊室值班护士,要随时主动巡视病员,按时进行辨证施护,并及时记录和反映情况。
5.急诊室值班医护人员对留观病员,要按时、详细认真地进行交接班工作,重要情况应做书面记录。
十八、门诊工作制度
1.医院应有1名副院长分管门诊工作。门诊应根据中医特点建立健全中医各科室,坚持应用中医药治疗方法诊治疾病,各科分管门诊工作的主任在院长领导下,由门诊部(医务科)负责统一安排,加强对本科门诊的业务技术和行政管理的领导,并确定1名主治医师协助科主任领导门诊工作。
2.要根据本院技术特长开设专科(病)门诊,组织有经验的中医参加门诊工作。实行门诊连续接诊制和挂牌门诊。
3.门诊各科应派有一定理论和经验的医师担任,本院医师不应低于2/3,且不宜轮换过勤,一般以6个月至1年为宜。
4.对疑难病员经三次复诊仍不能确诊者,应请上级医师诊视。
5.各科正、副主任医师,不管病房者,每周出门诊不少于5次,主管病房者,每周出门诊不少于两次,在门诊工作的主治医师不少于8次。有科研或教学任务者酌情调整。
6.对病员要进行认真检查,并按中医门诊病历的统一格式写好门诊病历。各科应定期检查总结门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等辅助科的检查报告,必须做到准确、及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对治疗室、换药室的检查指导,必要时要亲自操作。
8.认真贯彻“预防为主”的方针,加强检诊,做好分诊工作,严格执行隔离、消毒制度,防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情、职业病报告。
9.门诊工作人员要坚守工作岗位,不得擅离职守,要采取措施解决“三长一短”,对待病员要关心体贴,态度和蔼,有礼貌,耐心解答问题。
10.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传中医药防病治病知识和计划生育、优生学知识。
11.对基层或外地转诊病员,要认真诊治,在转回基层或原地时要提出诊治意见。
十九、挂号室工作制度
1.门诊病员,应先挂号后诊病(危重抢救病人例外)。
2.挂号室分科挂号(有条件的医院儿科先予检后挂号),至少开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼,热心接待。初诊病历要填全首页上端各栏、留下复写卡片入档。复诊病人按挂号证找出病历,分别送至就诊科室。
4.复诊病员必须持挂号证挂号,若遗失挂号证者,应代为查阅卡片,每个病员只能建立1份病历。
5.同时就诊两个科室或转科病员,须重新挂号,但会诊例外。
6.挂号诊病当日1次有效,继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历,均应直接送至就诊科室,不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历,依次上架。
9.按病历号将各种检验报告单贴到病历附页上。
二十、处方制度
1.医师(士)处方权,可由科主任提出,主管院长批准,医务科备案,并将本人签字或印模留样于有关科室。
2.药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者,药剂科有权拒绝配发。
3.有关毒、麻、限剧药处方,遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药,调剂室可拒绝调配,如属特殊配伍,医师需在处方上签双名。
4.饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写,饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名,饮片剂量单位用国家规定的“克”制,西药用“克、毫克、毫升”等以及通用的国际单位。中西药都要标明剂型,数量一律用阿拉伯数字书写。
5.一般处方以3-5日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效,超过期限需经医师更改日期,并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6.处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7.处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚,不得涂改,如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8.药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9.一般处方须保存2年,到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10.对违反规定乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11.对于国家规定的自费药,应另立处方或做出标志以便区别。
二十一、注射室工作制度
1.工作人员要着装整齐,热情接待病员,消除其紧张、恐惧情绪。注射时注意保暖。
2.各种注射应按注射单和医嘱执行,严格执行查对制度。对容易引起过敏的药物,注射前必须按规定做过敏试验。
3.注射时及注射后应密切观察病员情况,一但发生过敏或其他注射反应和意外,应立即采取措施并报告医生。
4.严格执行无菌操作规程,器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射必须每人1针1管。
5.备齐抢救药品、器械,并置于固定位置、定期检查、及时补充和更换。
6.室内要每天消毒,每月采样做细菌培养。
7.严格执行隔离、消毒制度,防止交叉感染。
二十二、换药室工作制度
1.换药室工作人员必须着装整齐、清洁,非换药人员不得入内。
2.换药应根据疮疡的性质进行辨证换药,或遵医嘱。
3.严格遵守无菌操作规程,接触疮口的物品均须保持无菌。各种消毒液应注明日期,定期更换。
4.敷布腐蚀性药物时,应注意防止伤及周围健康组织,头、指、趾等肉薄近骨处慎用烈性腐蚀性药物。
5.存放药品的容器要有醒目的标签,字迹要工整,易于识别。
6.换药时动作应轻柔、先处理清洁疮口,后处理感染伤口,特殊感染,不得在换药室处理。
7.换药器械每个病员使用一套,不得共用。器械浸泡液每周必须更换两次。
8.室内应保持清洁,每天消毒1次。
二十三、治疗室工作制度
1.非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。
2.工作人员必须穿工作服,戴工作帽,必要时戴口罩。
3.器械消毒液应每天更换1次,用酒精作浸泡液时需保持75%的浓度。
4.无菌物品须注明灭菌日期,超过1周者应重新灭菌。无菌与有菌物品必须分开存放。
5.各种药品应分类放置,标签上字迹应工整醒目。毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管,交换班时要认真核对。
6.器械等用品应定位放置,用完后及时补充更换。
7.每周对药品、器械等全面检查1次,发现过期、失效、变质、失灵、损坏等要及时处理。
8.经常保持室内清洁。每做完1项处置,应随时清理。室内每日消毒1次。
二十四、病房管理制度
1.病房管理实行护士长负责制。在科护士长领导和病房主治医师(或主管医师)协助下,对病房进行管理。
2.护士长全面负责管理病房的财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员调动时,要办好交接手续。
3.病员所需被服、用具按基数配发给病员管理,出院时清点收回。
4.统一病房陈设,室内物品和床位要摆放整齐,固定位置,未经护士长同意不得任意搬动。
5.保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音,做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
6.病房清洁卫生每天至少打扫两次,每周大清扫1次,并注意通风,病房室内不准吸烟,并要采取监督措施。
7.经常向病员宣传讲解摄生及中医药防病、治病知识。把病情允许的病员组织起来,学习太极拳、气功等。
8.医务人员必须穿戴工作服、帽、着装整洁,必要时戴口罩。并要建立医疗质量、护理质量、好人好事,缺点差错记录本。
9.病房内不得接待非住院病人,不会客。医生查房、护士处置时一般不接私人电话,病人不得离开病房。
10.合理安排工作时间,避免紊乱、嘈杂,早晨六时前,晚上9时后及午睡时尤应保持病房安静,在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后施行。
11.对接受手术的病员,手术前后应做好解释安慰工作,以消除病员的恐惧和顾虑;使其配合治疗并安心休养。
12.按病员患病的轻重类型,分别规定生活制度,建立动静相结合的、有规律的休养生活。
13.重视病员的思想工作,对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,应尽可能设法解决。根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想,生活保健等管理工作。


每月召开病员座谈会一次,征求意见,不断改进工作。
附1:病房工作人员守则
1.树立良好的医德观念,对新入院的病员详细地介绍医院的制度和情况,了解病人的所恶、所苦,鼓励病员树立战胜疾病的信心。
2.对病员的态度要和蔼亲切,语言温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀,又要掌握原则。
3.有关病情恶化,术后不良等情况,不应告诉病员,必要时由上级医师或负责医师进行解释。
4.不对病员谈论某个医院或某个人治疗和工作中的缺点或错误,以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处置中要耐心细致,不增加病人痛苦。
6.应广泛采用中医药疗法,用西药时,须经主治医师同意(危、重病人例处),在进行有关检查治疗时,如换药、洗胃、灌肠、导尿等,应用屏风遮挡或到治疗室处置。


7.工作人员应严守工作岗位,不得擅离职守;工作时间严禁一切娱乐活动(如打扑克、下象棋等),不准在病室睡觉,吃病人食物,禁止用病员名义开药私用。禁止带家属进入病区。
附2:住院规则
1.应听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗,安心休养。
2.应遵守病房作息时间,经常保持病室内外环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟和喧哗。
3.病员的饮食须遵照医生的决定,不能随意更改;院外送进的食物须经医生或护士同意后方可食用。
4.未经主管医生同意,不得自行邀请院外医生诊治或随意到院外购药及服用自带药品;不得向医生要求不必要的治疗或指名要药。
5.未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病历及其他有关医疗记录。
6.不得随意外出或在院外住宿,如有特殊情况须经医生批准后方可离开。
7.应爱护公共财物,如有损坏须按价赔偿,儿科病员损坏物品,可以酌情处理。
8.除携带必要之生活用品外,其他物品不得带入;贵重物品应自行妥善保管,以防遗失。
9.为了避免交叉感染,病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提出意见,帮助医院改进工作。
11.病房内严禁携带有碍卫生和易引起火灾的物品及用具(如煤油炉、酒精炉、电褥子等)。
12.病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,情节严重者令其出院,必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
二十五、病历书写制度
病历应按卫生部中医司印发《中医病历书写格式与要求》(试行)用钢笔书写。尽量运用中医术语,要求语言通顺、文字精练、字迹清楚整洁,不得删改、剪贴。医师应签全名。
1.门诊病历书写要求
(1)每次诊病要填写日期,急诊者应详细注明就诊时间。
(2)请会诊时,应将会诊的目的写在病历上。
(3)被邀请的会诊医师,应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
2.住院病历书写要求
(1)住院病历由住院医师书写,如由实习医师书写的病历,需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。
(2)住院病历要在入院24小时内完成,急诊者立即书写急诊记录,情况允许时随时完成病历。
(3)出院小结,死亡记录应在当日完成。
(4)第一次病理记录,要有四诊摘要内容,体现出理、法、方、药的系统性、完整性。
(5)一般病员2-3天记录1次;危重和骤然恶化的病员应随时记录,慢性病员至少每周记录一次,每月写1次阶段小结。
(6)病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由,上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。
(7)转科、转院,由经治医师书写,主治医师签字,科主任批准。
(8)出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。
(9)接受手术的病员的术前讨论,手术记录、麻醉记录、术后总结等,均应详细填写。
(10)凡有药物过敏史者,应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。
3.病历续页每页均应有病员姓名、住院(门诊)号和续页号,日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
二十六、查房制度
1.主任、副主任医师查房,应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房1-2次,主治医师每周查房2次,对每个病人至少查1次。住院医师每日至少查房2次。
2.对危重病员,住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化,发现异常情况应及时处理,必要时可请示上级医师。
3.医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历,当前病情及所用过的药物,提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析,作出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员,每周进行1次护理查房,主要检查辨证施护质量,研究解决疑难护理问题,结合实际进行中医护理教学。
5.查房内容
(1)主任医师查房:要求解决疑难病例,审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划,审查医嘱、病历及辨证施治情况,听取医师、护士对诊疗、护理的意见。
(2)主治医师查房:要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查,听取医师和护士的反映,倾听病员的陈述,检查病历并纠正其中错误的记录,了解病员的病情变化,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。
(3)住院医师查房,要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员用药及综合疗法(针灸、按摩、气功等)后的病情变化,辅助检查材料,提出进一步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,开写次晨特殊检查的医嘱,了解病员的饮食爱好与疾病的关系,主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行,有疑难问题及病情突然恶化者,随时向主任医师报告。
二十七、医嘱制度
1.医嘱一般在上班后2小时内开出,要求层次分明、内容清楚,转抄和整理必须准确,不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱,下达口头医嘱护士须复诵一遍,经医师查对无误时方可执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。
3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对1次。转抄整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。
4.手术和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士值班记录上注明。
6.无医嘱时,护士一般不得给病员做处理,对特殊情况,可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师(或值班医师)报告。
二十八、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射,处置前查;服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4.给药前,注意询问有无过敏史;使用毒麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药注意有无变质,瓶口有无松动。给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5.输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时注意观察,保证安全。
(二)手术室
1.接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
(三)药房
1.配方时,查对处方的内容,药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时,还要查药味、查炮制、查捣研、查质量(霉烂、变质、虫蛀),查先煎、后入、包煎、冲服等,查后签字。
2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋),与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,1人工作时要重做1次。
2.发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4.检验后,查对目的、结果。
5.发报告时,查对单位。
(六)病理科
1.收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时,查对单位。
(七)放射科
1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.报告时,查对科别、病房。
(八)理疗科及针灸室
1.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.高频治疗前,应检查体表、体内有无金属异物。
3.低频治疗前,应查对极性、电流量、次数。
4.针刺治疗前,应检查针的数量和质量;出针时,应检查针数和有无断针。
(九)供应室
1.准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时,查对名称、消毒日期。
3.收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
(十)功能检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时,查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
二十九、会诊制度
1.凡遇证情复杂等疑难重危病证,应即时申请会诊。
2.重危或急诊会诊,必须随请随到。
3.会诊发生异议时,主持人决定会诊意见及其治疗方案。
4.科内会诊由经治医生或主治医师提出,主任医师主持并召集有关医务人员参加,经治医师做好详细会诊记录。
5.科室间会诊由经治医师提出,主治医师同意,填写会诊单,被邀科室应指派主治医师以上人员前往,会诊要在两天内完成。
6.院内会诊由主任医师提出并主持,重大会诊需经医务科同意,邀请有关人员参加。会诊时,医务科要有人参加。
7.需院外会诊的疑难病症,由主任医师提出,经医务科同意,并与有关医院联系,应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊,会诊由申请科的主任医师主持。
8.无论院内、院外、科室间或科内会诊,会诊前经治医生及主治医师,应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论,做好记录,最后由主持人进行总结。
三十、转院、转科制度
1.医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病人,由科内讨论或由主任医师提出,经医务科批准后方可转院。
2.各省、自治区、直辖市级医院,病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时,应由所在医院主任医师提出,经主管院长同意,报请省、自治区、直辖市卫生厅(局)批准并办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。
3.对转院病员,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时,应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。
4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开写转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。
三十一、病案讨论制度
1.临床病案讨论
①医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院(或死亡)的病案每月全院至少举行一次或不定期的临床病案讨论会。
②临床病案讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。
③每次临床病案讨论会前,负责主治的科应将四诊摘要、治疗经过等有关材料加以整理,做出书面摘要、事先发给参加讨论人员,作好发言准备。
④开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。与会者充分发表意见后,由主持人作总结。几科联合举行时医务科应派人参加。
⑤临床病案讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。
2.疑难病案讨论会:凡遇疑难病案,由主任医师或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3.术前病案讨论会:对重大、疑难及新开展的手术,要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项,护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术,也要进行相应地讨论。
4.死亡病例讨论会:凡死亡病例,一般应在死后1周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周。由主任医师主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加。讨论其逆转的病因、死因、诊断及治法,从中吸取教训。
三十二、值班、交接班制度
1.医师值班与交接班
①假日及夜间实行医生值班制,值班人数可根据医院具体情况而定,值班医生不得擅离岗位。
②值班医生每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作。交班时,要巡视病房,对危重病员要做到床前交班。
③交班医生应将重危病员的证候变化记录在交班簿上,接班医生根据重危病人的病情,做好诊视及处理记录。
④值班医生负责各项临时性的医疗工作,对新入院病员写好四诊摘要及必要检查,证候简析及治疗措施,对急、重危病员入院要详写病历,及时处理,对抢救或死亡病员要详细记录。
⑤值班医生遇有疑难、重症,应立即请示上级医生。
⑥值班医生交班时,应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清,并填写值班记录。
2.护士值班与交接班
①病房护士实行周班制,2班或3班转流值班,值班人员必须坚守岗位,严格按照各班职责、医嘱和护士长安排,进行护理工作。
②值班护士必须完成本班工作,不得留交下一班。加强巡视,做好值班记录(尽量运用中医术语),将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和重危病员数及病情变化,处理情况,新入院病员的诊断、病情、治法、方药、护理级别、主要医嘱和执行情况,留送各种检验标本数目等记入交班簿,并为接班人员做好必须用品的准备。
③晨间交班,护士长应检查医嘱执行情况和值班记录,安排护理工作。
④晨间交接班时,由夜班护士按四诊八纲的要求,简述重点病员的病情变化以及辨证施护等有关事项。
⑤交班时,交接班护士均应详细阅读交班簿,了解病员情况及应完成的工作,清点规定交接的物品和毒、麻、限剧药品。
3.药房、检验、放射线等医技科室,应设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,药房应保证急诊病人的药物供应,以利临床医疗工作的顺利进行。
三十三、护理工作制度
1.新病员入院后每天测体温、脉搏、呼吸3次,连续3天;体温在37.5℃以上或危重病员每日测体温4次或酌情加减,体温正常后需加测3天。一般病员每天测体温、脉搏、呼吸1次,观察神志、舌苔、脉象,(3岁以下小儿察指纹)并每天问大小便情况1次。新入院病员测血压(7岁以下小儿酌情免测血压)、体重1次,其它按中医护理常规和医嘱执行。
2.病员入院后,由医师根据病情决定护理等级、实行分级护理,护士要根据医嘱作出标记。
3.按时填写各种护理单,并制定辨证施护计划。
特级护理,病情危重和需要随时进行抢救的病员派专人昼夜守护,严密观察病情变化,如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压等,及时准确地填写特护记录。备齐急救器材及注射药品,随时准备急救,随时修订护理计划,预防并发症的发生。
一级护理:重病员及需要严格卧床休息的病员。
卧床休息,生活给予周密的照顾,必要时制定护理计划和准确记录舌、脉及生命指征等变化;密切观察病情,每30分钟巡视1次;认真做好晨晚间护理,根据病情随时变换体位,注意口腔、皮肤护理,预防并发症。
二级护理:病情较重、饮食起居有困难的病员。
适当的做室内活动,生活给予必要的协助;注意观察病情变化,每1至2小时巡视1次。
三级护理:一般病员。
在医院医护人员指导下,生活自理。注意观察病情,每日巡视3—4次,根据病情参加一些适当的室内外活动。有条件的医院可组织病员做太极拳或气功。
附:死亡病员料理事项
1.经医师检查证实死亡的病员,方可进行尸体料理。
2.医师填写死亡通知单,立即送往住院处,由住院处通知死者家属或单位。
3.需要两人在场检查死者有无遗物,如:钱、票证、衣物等各种物品,交给死者家属或单位,或交护士长保管。
4.按尸体料理常规处理后系上死亡卡片,通知太平间接尸体。
5.整理病室,拆走床单、被褥等物,通风换气,床铺、床头柜等要按常规消毒处理。
6.整理病案,完成护理记录。
7.处理完尸体后,应换上备用的工作服,有条件的应洗澡。
三十四、隔离、消毒制度
(一)一般隔离、消毒要求
1.传染病房与一般病房(或其他建筑物)应当保持一定距离或有严密的隔离措施,以防止交叉感染。儿科应设置单独的出入口,小儿科门诊,应设有专人进行预检,遇有传染病可疑者须立即隔离。
2.医院的手术室、分娩室(产房)、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等,均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3.病员的排泄物和分泌物,必须经过消毒或净化后再排入下水道。
4.工作人员进病房和门诊前,必须穿工作服,在传染病房应穿隔离衣,戴工作帽和口罩(条件许可时应穿特备胶鞋)。接触病员后应及时洗手。
5.工作服每周至少更换1次,夏天应更换两次。
(二)门诊防止交叉感染
1.门诊发现传染病员时,必须按规定上报疫情。
2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离、进行消毒,并根据情况将患者送入传染病医院。
3.病员离开或死亡后,室内床单等应一律更换,并进行终末消毒(方法视病种而定)。
4.传染病流行期间,设立临时检疫岗,对每一就诊病员,必须经过初步检查后才能挂号,可疑者进行隔离处理。
5.放射线科及理疗科应将门诊和病房病员的治疗和检查时间严格分开。
6.病员应在指定地区候诊、检查和治疗,不得在门诊各处走动,以防止交叉感染。
(三)住院防止交叉感染
1.接诊室(住院处)
①病员进入病房前,有条件的医院应根据情况沐浴或擦澡(危重病员须先行抢救,以后在病房内进行)、理发、剪指甲。
②病人进入病房前应测体温,如遇发热的病员应诊明发热的原因,决定是否进入病房或入隔离室待查。
③病员的服装应进行清洁处理,如条件许可,病员更换的鞋、袜、衣裤不得与医院准备之干净服装接触。
④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
2.病房
①病员在住院期间,如发现传染病,应按消毒原则及有关规定处理。
②病房经常保持整洁,住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
③患者的便盆、便壶应做到每次使用后消毒。固定使用者应每周消毒1次。脸盆,应固定使用,每周消毒1次,澡盆每次用后应擦洗、消毒。
④患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。
⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒,小件敷料可焚烧处理。
⑥患者的衣服、被单、枕套等应每周更换,必要时随时更换。
⑦打扫厕所的清洁工具,与打扫其他场所的工具,应严格分开。
(四)病员衣物用品污物清洗消毒
1.污物应放置于指定地点,污物箱、痰盂等要带盖,并经常清洗消毒。处理人员应避免感染。
2.各种污物应指定路线送出。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒,必要时可焚毁,一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
3.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理,均应严格遵守隔离、消毒制度。
4.病房污衣、被服等必须包好,再送洗衣房,先经过浸泡消毒冲洗后,再进行煮沸消毒。
5.芽胞细菌(破伤风、炭疽、气性坏疽等)感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
6.供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开,凡经可疑者或传染病员使用过的医疗器械应包好并有鲜明标志,及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查,定期进行细菌培养测定,并有完整记录。
7.对洗净、消毒过的衣物、被服,定期采样作细菌培养,并登记备查。
8.工作人员的衣物应与病员的衣物分洗分放。
9.医院的洗衣房应建立安全制度。
三十五、病房小药柜管理制度
1.病房小药柜应备有常用和急救用的中西药品,所有药品只能供应住院病员按医嘱使用,其他人员不得私自取用。
2.病房小药柜,应指定专人管理,负责领药和保管工作。
3.定期清点、检查药品,防止积压、变质、如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药剂科处理。
4.毒、麻、限剧、贵重药品,应设专用抽屉存放,应加锁登记,并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领回,每日交接班时,必须交点清楚。
5.药剂科对病房小药柜,要定期检查核对药品种类、数量是否相等、有无过期变质现象,毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
三十六、预防保健科工作制度
1.接受本院和所在地区防疫站的领导,协助有关部门建立健全医疗卫生网,培训提高基层卫生技术人员的中医防病水平。
2.积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动,经常宣传中医中药预防保健卫生知识,健全清洁卫生制度,做好除害灭病工作。
3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病及职业病报告、统计和传染病的消毒、隔离。
4.指导并担任本院和地段的妇幼保健工作,做好计划生育宣传、技术指导和妇女病、儿童病的普查普治工作。
5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等由预防保健科医生根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊由有关科医生处理。
6.建立并管理好职工病案。
三十七、分娩室工作制度
1.分娩室每日24小时应有人值班,值班人员不得擅自离开分娩室。
2.分娩室应设有产程所必需的用品、药品和急救设备,做到专人保管,定期检查、补充和更换。
3.工作人员进入分娩室,必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时,应严格执行无菌操作规程。
4.值班人员应热情接待产妇,严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中,如有异常情况不能处理时,应及时报告上级医师。
5.严格交接班制度,接班者要测血压、听胎心,并做记录。
6.分娩室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒,定期做细菌培养。有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,分娩后及时消毒。
7.接产后,接产人员应及时、准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
8.产妇在产后留分娩室观察1小时,无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕,抱给产妇辨认性别,全身检查,测验脚印、手圈、点眼等,送婴儿室。
三十八、婴儿室工作制度
1.婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。
2.本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养,以便检出带菌者。新工作人员经体格检查,合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。
3.工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。每次护理新生儿前后,应洗净双手。
4.婴儿室的面巾,产妇清洗乳头的棉棒,奶瓶、奶头、奶罩,新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。
5.新生儿的手圈、床及包被外面,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
6.发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时,应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重,生后2—4天口服或接种卡介苗。
7.婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
8.每次交接班除书面报告外,要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚,并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
9.新生儿使用的热水袋,温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套,切勿直接贴近新生儿身体,以免烫伤。
10.婴儿室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足时,用过1次,应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。
11.婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
三十九、手术室工作制度
1.凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2.进手术室见习、参观,2人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意;3人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者,应接受院方医护人员的指导,不得任意游走及出入。
3.手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查,以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借时,须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4.无菌手术与有菌手术应分室进行,如无条件时,先做无菌手术,后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目,并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5.手术室对施行手术的病员应作详细登记,按月统计上报。协同有关科室研究感染原因,及时纠正。
6.手术室应每周彻底清扫消毒1次,每月做细菌培养1次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
7.负责保存和送检手术采集的标本。
8.手术通知单须于术前1日交手术室以便准备,急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
9.接手术病人时,要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位,防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
附:施行手术的几项规则
1.凡需施行手术的病员,术前要完成必要的检查,尽可能明确诊断,并做出术前小结。
2.凡较大手术或复杂手术,均需进行术前讨论,进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策,确定术者和助手。
3.一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术(不包括截肢)刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准;由有一定经验的医师(士)担任手术者(实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。
4.重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持,如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者,应经科主任或院长、业务副院长批准,由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。
5.凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术,或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者,同时应报院长或业务副院长批准,必要时报请上级批准。
6.实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意(体表手术可以不签字),紧急手术来不及征求家属或机关同意时,可由主治医师签字,经科主任或院长、业务副院长批准执行。
7.手术前的各项准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作,减少或消除不必要的顾虑。
8.手术医师或第一助手,应在术前1日开好医嘱,并检查手术前护理工作的实施情况,必要时协助手术室护士准备特殊器械。
9.病员去手术室前应摘下假牙,贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员,核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等,然后再施行手术。
10.一般情况下术者在手术过程中,对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术,发现不利于病人情况时,助手有责任提醒术者注意,但必须互相配合,紧密合作。如在手术当中发生疑难问题,可以互相商讨,必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下,由低年医师或实习医师任术者时,仍由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从指导。
四十、麻醉

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